Zahtevek za spremembo veleprodajnih cen medicinskega blaga, ki so bile oblikovane v skladu s predpisi in uporabljene na tržišču na dan uveljavitve te uredbe, mora vsebovati:
-
ime in sedež zavezanca z navedbo dejavnosti, za katero je zavezanec registriran,
-
ime medicinskega blaga in ime zdravilne učinkovine poimenovane z mednarodnim nezaščitenim imenom, za katerega se vlaga zahtevek,
-
veleprodajno ceno medicinskega blaga, za katerega se vlaga zahtevek, ki je bila uporabljena na dan 20. junija 1995,
-
veleprodajno ceno medicinskega blaga pred uveljavitvijo te uredbe in predlagano veleprodajno ceno z navedbo odstotka spremembe cene,
-
državo iz katere se medicinsko blago uvaža v primeru, da se zahtevek nanaša na uvoženo medicinsko blago,
-
vrsto medicinskega blaga in strukturo veleprodajne cene, ki se uporablja na dan vložitve zahtevka ter strukturo predlagane veleprodajne cene,
-
obrazložitev predlaganega povečanja,
-
nabavno vrednost medicinskega blaga s priloženimi kopijami faktur in uvoznih carinskih deklaracij v primeru, da se zahtevek nanaša na uvoženo medicinsko blago,
-
plačilne in ostale poslovne pogoje,
-
primerjavo predlagane veleprodajne cene s cenami konkurenčnih izdelkov,
-
veleprodajno ceno medicinskega blaga, za katerega se vlaga zahtevek, ki jo zavezanec ali matična firma v primeru podružnice, doseže na domačem in tujih trgih,
-
bilanco stanja na dan 31. 12. 1996 in bilanco uspeha za leto 1996,
-
strukturo prihodkov in odhodkov za podjetje in po stroškovnih mestih ter nosilcih za predhodno leto in za tekoče leto z zaključenim mesecem pred vložitvijo zahtevka ter s primerjavo z istim obdobjem preteklega leta.