Upravičenec mora izpolniti obrazec tako, da vpiše podatke pod oznako I., II., III., IV., V. in VI. v skladu z navodilom iz prejšnjega člena, in sicer podatke o upravičencu, podatke o zakoncu oziroma zunajzakonskem partnerju upravičenca, podatke o materialnem stanju upravičenca, podatke o materialnem stanju zakonca oziroma zunajzakonskega partnerja upravičenca, podatke o drugih družinskih članih upravičenca in podatke o zavezancih. Obrazec mora izpolniti v celoti, tako da izpolni vsa polja in okenca v obrazcu (razen tistih, ki jih izpolni CSD). V primeru, da upravičenec v posamezno polje podatka ne vpiše, mora polje oziroma okence prečrtati.
Obrazec iz prejšnjega odstavka morata podpisati upravičenec in zakonec oziroma zunajzakonski partner upravičenca.