5. člen
(končno poročilo kot način spremljanja OND)
(1)
Izvajalec v zvezi z OND z vnosom v portal odda končno poročilo v zvezi z OND iz prejšnjega člena, ki vsebuje analizo vzrokov in načrt ukrepov v povezavi z OND (v nadaljnjem besedilu: končno poročilo).
(2)
Končno poročilo predstavlja način spremljanja OND in vsebuje:
1.
upoštevno smernico, klinično pot, protokol ali navodilo z navedbo različice, v skladu s katero se je izvajala obravnava pacienta;
2.
primarni oziroma ključni vzrok za nastanek OND;
3.
druge prispevajoče vzroke za nastanek OND;
4.
opredelitev morebitnih drugih dejavnikov oziroma razmer, ki so vplivali na nastanek OND;
5.
časovni potek dogodkov, ki so privedli do OND z obrazložitvijo, na katerih mestih v poteku obravnave pacienta je bila sprejeta odločitev ali opustitev odločitve, ki je vplivala na nastanek, razvoj, zaznavo ali obvladovanje OND;
6.
opis posledic OND za pacienta, zaposlene ali druge osebe oziroma za izvajalca;
7.
ugotovitev glede varnostnih ukrepov, kontrol ali drugih zaščitnih mehanizmov, ki niso delovali ali niso bili vzpostavljeni pri izvajalcu oziroma pri drugih deležnikih, vključenih v obravnavo pacienta;
8.
korektivne ukrepe za odpravo ugotovljenih pomanjkljivosti;
9.
preventivne ukrepe za zmanjšanje tveganja za ponovitev OND;
10.
odgovorno osebo oziroma organizacijsko enoto za izvedbo posameznega ukrepa;
11.
rok za izvedbo posameznega ukrepa;
12.
način spremljanja in preverjanja učinkovitosti izvedenih ukrepov;
13.
oceno, ali ugotovljene pomanjkljivosti predstavljajo tveganje tudi za druge izvajalce.
(3)
Vzroki za nastanek OND iz 1. oziroma 2. točke prejšnjega odstavka se navedejo na način:
1.
vzroki, povezani s človeškimi in vedenjskimi dejavniki, so vzroki, povezani z ravnanjem, odločanjem, usposobljenostjo ali psihofizičnim stanjem oseb, ki sodelujejo pri zdravstveni obravnavi pacienta, in sicer:
-
neupoštevanje postopkov, kliničnih poti, strokovnih smernic ali strokovne doktrine;
-
napaka pri izvajanju strokovnih, zdravstvenih ali podpornih nalog;
-
opustitev predpisanih varnostnih preverjanj;
-
neustrezno spremljanje ali ocenjevanje zdravstvenega stanja pacienta;
-
neprepoznavanje kliničnega poslabšanja zdravstvenega stanja pacienta;
-
psihofizična preobremenjenost ali zmanjšana delovna zmožnost zaposlenega;
-
drugo – izvajalec navede druge vzroke v povezavi s človeškimi oziroma vedenjskimi dejavniki;
2.
vzroki, povezani s pacientom, in sicer:
-
samomorilno vedenje pacienta;
-
samopoškodovalno vedenje pacienta;
-
agresivno vedenje pacienta;
-
nepopolno oziroma neresnično posredovanje podatkov, ki jih posreduje pacient;
-
drugo – izvajalec navede druge vzroke v povezavi s pacientom;
3.
vzroki, povezani z organizacijo dela oziroma procesov (organizacija dela, upravljanje virov, delovni procesi ali sistem vodenja pri izvajalcu), in sicer:
a)
organizacijski vzroki, kot so:
-
neustrezna organizacija delovnega procesa;
-
nezadostna kadrovska zasedba ali neustrezna sestava kadra;
-
prekomerne delovne, časovne ali druge obremenitve zaposlenih;
-
pomanjkljiva dostopnost informacij, pomembnih za varno zdravstveno obravnavo;
-
neustrezna organizacija delovnega okolja;
-
pomanjkljiva podpora informacijskih sistemov ali druge opreme delovnim procesom;
-
pomanjkljivi ali neustrezni notranji postopki, protokoli ali navodila;
-
pomanjkljiv notranji nadzor ali varnostna preverjanja;
b)
drugo – izvajalec navede druge vzroke v povezavi z organizacijo pri izvajalcu;
4.
vzroki, povezani s prenosom informacij (nepopoln, netočen, nepravočasen ali pomanjkljiv prenos informacij, pomembnih za zdravstveno obravnavo pacienta), in sicer:
-
napaka v komunikaciji med zaposlenimi pri izvajalcu;
-
napaka v komunikaciji med različnimi izvajalci oziroma drugimi deležniki v procesu obravnave pacienta;
-
napaka v komunikaciji s pacientom;
-
manjkajoča ali nedostopna dokumentacija o pacientu;
-
napaka v dokumentaciji pacienta;
-
drugo – izvajalec navede druge vzroke v povezavi s prenosom informacij;
5.
vzroki, povezani z medicinsko opremo, medicinskimi pripomočki ali informacijskimi sistemi, in sicer:
-
okvara opreme oziroma pripomočkov;
-
nepravilno delovanje opreme;
-
nepravilno oziroma neustrezno delovanje informacijskega sistema;
-
neustrezna konfiguracija sistema;
-
neustrezni varnostni alarmi;
-
drugo – izvajalec navede druge vzroke v povezavi z medicinsko opremo, medicinskimi pripomočki ali informacijskimi sistemi;
6.
vzroki, povezani z okoljem in infrastrukturo, in sicer:
-
izpad električne energije oziroma drugih energentov;
-
izpad medicinskih plinov;
-
ergonomski dejavniki oziroma neustrezna zasnova delovnega okolja ali delovnega procesa;
-
neustrezna fizična ureditev prostorov;
-
neustrezna označitev zdravil, vzorcev, medicinskih pripomočkov, prostorov ali drugih elementov, pomembnih za varno zdravstveno obravnavo;
-
drugo – izvajalec navede druge vzroke v povezavi z okoljem oziroma infrastrukturo.
(4)
Ne glede na prejšnji odstavek lahko izvajalec v portalu navede drug vzrok za nastanek OND, ki ni zajet med vzroki iz prejšnjega odstavka. Izvajalec mora tak vzrok opisati in utemeljiti.
(5)
Ravnanje posameznika se navede samo, kadar je nujno za razumevanje mehanizma dogodka, brez osebnih podatkov in brez zaključkov o krivdi ali disciplinski odgovornosti.