Začasni pravilnik o pravicah do ortopedskih, ortotičnih,...

645. Začasni pravilnik o pravicah do ortopedskih, ortotičnih, očesnih, slušnih, zobnoprotetičnih in drugih pripomočkov (tehničnih pripomočkov)

Na podlagi 100. člena zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Uradni list RS, št. 9/92) je začasna skupščina Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (v nadaljnjem besedilu: Zavod) na svoji seji dne 25. februarja 1993 sprejela

ZAČASNI PRAVILNIK
o pravicah do ortopedskih, ortotičnih, očesnih, slušnih, zobnoprotetičnih in drugih pripomočkov (tehničnih pripomočkov)

I. TEMELJNE DOLOČBE

1. člen

Ta pravilnik določa vrste, standarde, roke trajanja in pogoje za pridobitev ortopedskih, ortotičnih, očesnih, slušnih, zobnoprotetičnih in drugih tehničnih pripomočkov, ki so:

-

zagotovljeni zavarovanim osebam v breme Zavoda,

-

last Zavoda in jih ta v primeru potrebe daje zavarovanim osebam v začasno uporabo.

2. člen

Ortopedski oziroma tehnični pripomoček, ki ga zavarovanim osebam zagotavlja Zavod, je sredstvo za zagotavljanje oziroma izboljšanje osnovnih življenjskih funkcij pri posamezniku ali pa sredstvo, ki omogoča samostojno življenje, njegova neuporaba pa bi imela za posledico poslabšanje zdravstvenega stanja ali celo smrt zavarovane osebe.

Med te pripomočke ne štejejo tisti pripomočki, ki se zaradi diagnostike, zdravljenja oziroma rehabilitacije vgrajujejo v telo.

3. člen

Zavarovana oseba ima pravico do pripomočka, če to terja njeno zdravstveno stanje in strokovno spoznanje o umestnosti in koristnosti uporabe pripomočka.

4. člen

Pripomočke iz tega pravilnika predpisuje zavarovanim osebam:

-

osebni oziroma izbrani zdravnik ali zdravnik ustrezne specialnosti,

-

osebni oziroma izbrani zdravnik ali zdravnik ustrezne specialnosti s soglasjem Zavoda,

-

osebni oziroma izbrani zdravnik ali zdravnik ustrezne specialnosti na podlagi mnenja zdravniške komisije -za zahtevnejše pripomočke.

Postopek in pristojnosti zdravnikov oziroma zdravniške komisije iz prejšnjih alinej tega člena pri predpisovanju ortopedskih in drugih pripomočkov ureja splošni akt Zavoda.

5. člen

Zdravniška komisija presoja upravičenost do naslednjih zahtevnejših pripomočkov:

-

terenskega invalidskega vozička,

-

invalidskega vozička na električni pogon,

-

sobnega dvigala,

-

specialnega sistema leč,

-

aparata za nadomestno sporazumevanje,

-

bolniške postelje,

-

naprave za varno vožnjo,

-

koncentratorja kisika ali drugega vira kisika,

-

aparata za vzdrževanje stalnega pritiska v dihalnih poteh (CPAP).

6. člen

Pripomočki, pri katerih je poleg ugotovitve osebnega oziroma izbranega zdravnika potrebno soglasje oziroma potrditev Zavoda, so:

-

blazina za preprečevanje preležalnin,

-

invalidski voziček,

-

plenice ali hlačke pri bolezenski inkontinenci,

-

električni stimulatorji,

-

diagnostični aparati za določanje glukoze v krvi,

-

zobne proteze z vlito kovinsko bazo.

II. VRSTE PRIPOMOČKOV IN POGOJI ZA NJIHOVO PRIDOBITEV

7. člen

Zavarovana oseba ima pravico do naslednjih vrst pripomočkov:

1.

protez, ortoz in ortopedske obutve,

2.

invalidskega vozička in ostalih pripomočkov za gibanje, stojo in sedenje,

3.

pripomočka za vid,

4.

pripomočka za sluh in govor,

5.

zobnoprotetičnega pripomočka,

6.

drugih tehničnih pripomočkov.

1. Proteze, ortoze in ortopedska obutev

8. člen

Zavarovana oseba je upravičena do proteze, če ji manjkata zgornji ali spodnji ud ali njegov del ter do proteze za kopanje, funkcionalnega in delovnega nastavka, bergel, sprehajalne palice, navleke za krn ter ortopedskih čevljev.

9. člen

Ortoze oziroma pripomočki (pasovi, stezniki in ortopedski vložki) so zavarovanim osebam zagotovljeni za preprečitev ali korekcijo deformacij, kontrolo gibov in dosego stabilizacije ali razbremenitve udov in hrbtenice.

10. člen

Zavarovana oseba lahko uveljavlja pravico do električne proteze ali ortoze če:

-

gre za otroka ali mladostnika, ki se redno šola ali usposablja za poklic in sicer do starosti, ki jo določa zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju,

-

se usposablja oziroma ji to omogoča samostojno opravljanje poklica oziroma službe.

11. člen

Do posebej izdelanih ortopedskih vložkov je zavarovana oseba upravičena, če je z njimi možno korigirati posledico deformacije stopala.

Zavarovana oseba je upravičena do posebej izdelanih ortopedskih čevljev, če zaradi okvare stopala ne more uporabljati navadnih (komercialnih) čevljev in za korekcijo funkcije stopala ne zadostujejo niti posebej izdelani ortopedski vložki.

Če je obutev sestavni del ortoze, se je ne predpisuje posebej.

12. člen

Zavarovana oseba je glede na izgubo posameznih delov telesa upravičena do naslednjih estetskih protez: umetnega nosu, umetnega uhlja, lasulje, dela obraza, umetne dojke, dela dlani in prstov.

2. Invalidski vozički in ostali pripomočki za gibanje, stojo in sedenje

13. člen

Zavarovani osebi je zagotovljen sobni ali kombiniran tip invalidskega vozička z dodatki, v odvisnosti od njegovih potreb in prizadetosti.

Zavarovana oseba, ki je v delovnem razmerju ali opravlja samostojno dejavnost, se redno šola oziroma je na medicinski ali poklicni rehabilitaciji, lahko poleg invalidskega vozička sobnega tipa uveljavlja tudi pravico do terenskega invalidskega vozička ali do invalidskega vozička na motorni ali električni pogon. Motorično prizadeti otroci imajo pravico do ortopedskega tricikla.

Zavarovana oseba, ki ima zaradi bolezni ali poškodbe huje zmanjšano mišično moč vseh štirih udov in zato ne more uporabljati sobnega ali kombiniranega tipa invalidskega vozička, ima pravico do invalidskega vozička na električni pogon.

Toaletni invalidski voziček pripada zavarovani osebi, ki zaradi narave prizadetosti ne more uporabljati namembnih sanitarno higienskih prostorov.

14. člen

Vojaškim in civilnim invalidom vojne ter osebam, ki so postali invalidi zaradi poškodbe pri delu in so zaposleni, je zagotovljena tudi posebna naprava za varno vožnjo avtomobila, prilagojena za potrebe invalidov. Do tega pripomočka so upravičene navedene zavarovane osebe z najmanj 60 – odstotno okvaro zgornjega ali spodnjega uda in ne morejo voziti avtomobila brez tega dodatka.

15. člen

Zavarovane osebe so upravičene do naslednjih pripomočkov za gibanje in sedenje:

-

prosto stoječega trapeza za obračanje postelji,

-

bergel ali trinožne oziroma štirinožne palice za dodatno oporo in razbremenitev spodnjih udov,

-

hodulj, če hoja tudi z berglami ni mogoča,

-

stojala če ima oseba ohromele spodnje ude,

-

bele palice za slepe,

-

ultrazvočne palice, če je oseba hkrati slepa in gluha,

-

deske za premeščanje z invalidskega vozička na stol ali posteljo,

-

prenosnega posebnega sedeža s podvozjem, če prizadeta oseba ne more sama sedeti,

-

stolčka z dodatki za motorično prizadete otroke,

-

sobnega dvigala,

-

terapevtskega valja, žoge, gibalne deske in blazine, če gre za motorično prizadetega otroka do 12 let starosti.

3. Pripomočki za vid

16. člen

Ko zavarovana oseba uveljavlja pravico do očal, je na podlagi enotno dogovorjenih materialov upravičena do naslednjih vrst stekel:

-

korekcijskih stekel za korekcijo ametropije in presbiopije;

-

mlečnih stekel pri dioptriji in monokularni afakiji v primeru anizokorije;

-

bifokalnih stekel namesto dvojnih očal s stekli v dioptrijah za korekcijo vida na bližino in daljavo, pri ametropiji in presbiopiji, če je razlika med dioptrijam najmanj 1,5;

-

specialnega sistema leč (teleskopska očala) pri visoki stopnji slabovidnosti, ko ostrine vida na obeh očeh ni mogoče zboljšati z navadnimi stekli za korekcijo in je s takimi očali mogoče doseči ostrino vida 0,4.

Do temnih očal je zavarovana oseba upravičena v naslednjih primerih:

1.

Brez dioptrij:

-

pri spačenosti zunanjih delov očesa oziroma vek (entropije, ektropije večje stopnje, večje motnjave roženice);

-

pri fliktenuloznem keratokonjuktivitisu (če je zajeta roženica po nepretrganem najmanj enomesečnem zdravljenju ali po recidivi take bolezni);

-

pri obolenju srednjega segmenta očesa, to je parenhimatozni keratitis, sklerozni keratitis, herpetični (disciformni, dendritični) keratitis, iritis, iridociklitis;

-

pri zbolenju očesnega ozadja in očesnega živca, horioiditis, horioretinitis, retinitis, nevritis, nevroretinitis, atrofije očesnega živca in odstop mrežnice;

-

pri intraokularnih operacijah (katarakte, glavkoma), pri odstranitvi tujka iz očesa, če je nastopila komplikacija po operaciji (iritis) in krvavitve v steklovino očesa itd.

2.

V dioptrijah:

-

ko je zavarovana oseba sicer upravičena do očal s stekli z dioptrijo in zaradi narave bolezni hkrati potrebuje tudi temna očala;

3.

S stranskimi ščitniki oziroma okluzijo:

-

vložitev potrebnega dodatka na navadna temna očala;

-

pri odstopu mrežnice, krvavitvi v steklovino očesa in pri spomladanskem katarju;

4.

S temnimi stekli iz plastične mase:

-

pri slepoti;

Zavarovana oseba ima pravico do kontaktnih trdih, poltrdih ali mehkih leč pri tehle stanjih oziroma boleznih:

-

keratokonusu,

-

monokularni afakiji,

-

anizometropiji, ki presega 3,0 dioptrije, hipermetropiji in miopiji nad 8,0 dioptrije,

-

ametropiji, ki presega 5,0 dioptrije, kombinirani z astigmatizmom, ki presega 3,0 dioptrije,

-

iregularnem astigmatizmu,

-

obojestranski afakiji;

do očal s plastičnimi stekli ima zavarovana oseba pravico, ko gre za:

-

ametropijo nad 5,0 dioptrij,

-

otroke do 7. leta starosti z ametropijo nad 3,0 dioptrije.

Zavarovana oseba lahko uveljavlja tudi pravico do povečevalnih stekel oziroma lupe, če je to medicinsko indicirano in ni mogoče doseči zboljšanja vida z drugimi očesnimi pripomočki.

Pravico do polne očesne proteze uveljavlja zavarovana oseba pri anoftalmusu; do delne luskinaste proteze, ko ni potrebna enukleacija; do orbitalne proteze pa tedaj, ko so poleg atrofije očesnega zrkla skaženi tudi zunanji deli očesa.

Do stanjšanih stekel so upravičene zavarovane osebe, ki imajo 10.0 dioptrije in več.

4. Pripomočki za sluh in govor

17. člen

Zavarovane osebe so upravičene do slušnega aparata za eno ali obe ušesi če:

-

gre za enostransko ali obojestransko izgubo sluha, ki ga z zdravljenjem ni mogoče zboljšati;