TFL Vsebine / Odločbe Višjih sodišč

I. Pritožba se zavrne in se potrdi izpodbijana sodba sodišča prve stopnje.

II. Stroške pritožbe krije tožeča stranka sama.

Med strankama je nesporno, da lahko zavarovanci uveljavljajo zdravstvene storitve na račun obveznega zdravstvenega zavarovanja le pri izvajalcih, s katerimi ima toženec sklenjene pogodbe, o čemer se je že izreklo pritožbeno kot Vrhovno sodišče RS. Slednje je med strankama nesporno. Sporno pa je, ali je mogoče operativni poseg, kot je bil izveden pri tožeči stranki, opredeliti kot izjemo od zgoraj omenjenega načela kritja iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Izjema so lahko le storitve nujne medicinske pomoči in nujnega zdravljenja ter neodložljive zdravstvene storitve z drugim odstavkom 25. člena ZZVZZ in 103. členom Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Definicijo nujnega zdravljenja določa drugi odstavek 25. člena ZZVZZ, ki obsega neodložljive zdravstvene storitve oživljanja, ohranitve življenja in preprečitve poslabšanja zdravstvenega stanja obolelega in poškodovanega. Nujno zdravljenje presoja osebni zdravnik oziroma pristojna zdravniška komisija v skladu s splošnim aktom zavoda, natančneje definicijo nujne medicinske pomoči določa prvi odstavek 103. člena Pravil. Nujno zdravljenje in neodložljive zdravstvene storitve pa vključujejo takojšnje zdravljenje po nudenju nujne medicinske pomoči, v kolikor je to potrebno za oskrbo ran, preprečitev nenadnih in usodnih poslabšanj kroničnih bolezni oziroma zdravstvenega stanja, ki bi lahko povzročilo trajne okvare posameznih organov ali njihovih funkcij, med drugim tudi pri zdravljenju zvinov in zlomov ter poškodb, ki zahtevajo specialistično obravnavo in še nekatera druga stanja, ki jih je povzelo sodišče prve stopnje iz drugega odstavka 103. člena Pravil.