Spremembe in dopolnitve Pravil obveznega zdravstvenega...

3606. Spremembe in dopolnitve Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja

Na podlagi 13. člena Statuta Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (Uradni list RS, št. 87/01 in 1/02 – popr.) je skupščina Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije na 11. redni seji 21. 11. 2023 sprejela

S P R E M E M B E I N D O P O L N I T V E P R A V I L
obveznega zdravstvenega zavarovanja

1. člen

V Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 30/03 – prečiščeno besedilo, 35/03 – popr., 78/03, 84/04, 44/05, 86/06, 90/06 – popr., 64/07, 33/08, 7/09, 88/09, 30/11, 49/12, 106/12, 99/13 – ZSVarPre-C, 25/14, 85/14, 10/17 – ZČmIS, 64/18, 4/20, 42/21 – odl. US, 61/21, 159/21 – ZZVZZ-P, 183/21, 196/21 – ZDOsk, 142/22 – odl. US in 163/22) se v 2. členu:

1.

v 4. točki besedilo »nego na domu, storitve« nadomesti z besedilom »zdravstvena nega na domu, zdravstvene storitve«;

2.

v 5. točki besedilo »na drobno v specializirani prodajalni« črta;

3.

v 6. točki besedilo v oklepaju spremeni tako, da se glasi: »Uradni list RS, št. 72/06 – uradno prečiščeno besedilo, 114/06 – ZUTPG, 91/07, 76/08, 62/10 – ZUPJS, 87/11, 40/12 – ZUJF, 21/13 – ZUTD-A, 91/13, 99/13 – ZUPJS-C, 99/13 – ZSVarPre-C, 111/13 – ZMEPIZ-1, 95/14 – ZUJF-C, 47/15 – ZZSDT, 61/17 – ZUPŠ, 64/17 – ZZDej-K, 36/19, 189/20 – ZFRO, 51/21, 159/21, 196/21 – ZDOsk, 15/22, 43/22, 100/22 – ZNUZSZS, 141/22 – ZNUNBZ, 40/23 – ZČmIS -1 in 78/23; v nadaljnjem besedilu: zakon«;

4.

v 8. točki beseda »ali« nadomesti z vejico, za besedo »nego« pa doda besedilo »ali paliativno oskrbo«;

5.

v 22. točki besedilo »iz dvanajste alineje 1. točke prvega odstavka 23. člena zakona« črta;

6.

v 23. točki besedilo »25. in« črta;

7.

v 36. točki besedilo »ali vmesno« črta;

8.

za 41. točko doda nova, a41.a točka, ki se glasi:

»a41.a

težja funkcionalna prizadetost je za več kot 50 % zmanjšana zmogljivost funkcije organa ali organskega sistema, ki se ocenjuje na podlagi splošne kvantifikacijske lestvice Mednarodne klasifikacije funkcioniranja, zmanjšane zmožnosti in zdravja;«.

2. člen

V 3. členu se tretji odstavek črta.

3. člen

V 4. členu se drugi odstavek spremeni tako, da se glasi:

»(2) Zavod ima pravico zavrniti plačilo zdravstvene storitve in pravico od izvajalca zahtevati povrnitev stroškov za zdravstveno storitev, če izvajalec ne ravna v skladu z zakonom, s splošnimi akti zavoda, dogovorom ali pogodbo, ki jo ima sklenjeno z zavodom.«.

Tretji odstavek se črta.

4. člen

22. člen se spremeni tako, da se glasi:

»22. člen

(1)

Z obveznim zavarovanjem se zavarovanim osebam zagotavljajo naslednje pravice v obsegu, ki ga določa zakon:

-

plačilo zdravstvenih storitev;

-

nadomestilo plače med začasno zadržanostjo od dela;

-

povračilo potnih stroškov v zvezi z uveljavljanjem zdravstvenih storitev.

(2)

Obvezno zavarovanje obsega zavarovanje za primer bolezni in poškodbe izven dela ter zavarovanje za primer poškodbe pri delu in poklicne bolezni.

(3)

Za poškodbo pri delu in za poklicno bolezen se štejejo poškodbe in bolezni v skladu s predpisi, ki urejajo pokojninsko in invalidsko zavarovanje.«.

5. člen

22.a člen se spremeni tako, da se glasi:

»22.a člen

Zavarovanci iz 22. točke prvega odstavka 15. člena zakona imajo pravice v obsegu iz šestega odstavka 23. člena zakona.«.

6. člen

23. člen se črta.

7. člen

V 25. členu se:

-

3. točka črta;

-

v 6. točki besedilo »alternativne diagnostike, zdravljenja ali rehabilitacije« nadomesti z besedilom »alternativnega zdravljenja ali medicinske rehabilitacije«.

8. člen

Naslov podpoglavja »IV/1. Pravica do storitev osnovne zdravstvene dejavnosti« se spremeni tako, da se glasi: »IV/1. Pravica do zdravstvenih storitev v osnovni zdravstveni dejavnosti«.

9. člen

26. člen se spremeni tako, da se glasi:

»26. člen

(1)

Zavarovane osebe imajo pravico do zdravstvenih storitev v osnovni zdravstveni dejavnosti, ki obsegajo:

1.

preventivne zdravstvene storitve iz 1. točke prvega odstavka 23. člena zakona v skladu s predpisom iz četrtega odstavka 23. člena zakona;

2.

zdravljenje, ki obsega diagnostične zdravstvene storitve, terapevtske zdravstvene storitve in zdravstvene storitve s področja reprodukcije (npr. kontracepcija, zdravstvene storitve v zvezi z nosečnostjo), vključno z nujno medicinsko pomočjo in nujnim zdravljenjem;

3.

medicinsko rehabilitacijo. Zavarovana oseba s kronično kostno-mišično boleznijo ima pravico do storitev fizioterapije v osnovni zdravstveni dejavnosti le v primeru akutnega poslabšanja tega zdravstvenega stanja;

4.

zdravstveno nego, razen če so zavarovani osebi v obveznem zavarovanju za dolgotrajno oskrbo priznane primerljive storitve zdravstvene nege, vezane na osnovna dnevna opravila;

5.

osnovno paliativno oskrbo;

6.

reševalne prevoze.

(2)

V osnovni zdravstveni dejavnosti se opravi hišni obisk splošnega osebnega zdravnika oziroma osebnega otroškega zdravnika in članov tima razvojne medicine, če zavarovana oseba zaradi svojega zdravstvenega stanja ne more priti v ambulanto ali razvojno ambulanto.«.

10. člen

27. člen se črta.

11. člen

Naslov podpoglavja »IV/2. Pravica do storitev zobozdravstvene dejavnosti« se spremeni tako, da se glasi: »IV/2. Pravica do zobozdravstvenih storitev«.

12. člen

28. člen se spremeni tako, da se glasi:

»28. člen

Zavarovana oseba ima v primeru ustnih in zobnih bolezni pravico do naslednjih zobozdravstvenih storitev:

-

preventivnih zobozdravstvenih storitev iz 1. točke prvega odstavka 23. člena zakona v skladu s predpisom iz četrtega odstavka 23. člena zakona;

-

letnega pregleda na zahtevo zavarovane osebe;

-

zdravljenja zob, zdravljenja vnetnih in drugih sprememb ustne sluznice ter oralnokirurških in maksilofacialnih operativnih posegov;

-

zobno-protetičnih pripomočkov;

-

kontrolnega pregleda šest mesecev po končanem konzervativnem zdravljenju in končani zobno-protetični rehabilitaciji.«.

13. člen

V 29. členu se v tretjem odstavku v 2. točki beseda »drugega« nadomesti z besedo »četrtega«.

14. člen

Naslov podpoglavja »IV/3. Pravica do storitev pri institucionalnih izvajalcih« se spremeni tako, da se glasi: »IV/3. Pravica do zdravstvenih storitev pri institucionalnih izvajalcih«.

15. člen

Naslov podpoglavja »IV/4. Pravica do storitev specialistično-ambulantne, bolnišnične in terciarne zdravstvene dejavnosti« se spremeni tako, da se glasi: »IV/4. Pravica do zdravstvenih storitev na sekundarni in terciarni ravni zdravstvene dejavnosti«.

16. člen

V 37. členu se prvi odstavek spremeni tako, da se glasi:

»(1) Zavarovane osebe imajo pravico do poglobljenih zdravstvenih storitev zdravljenja, medicinske rehabilitacije in paliativne oskrbe v specialistično ambulantni dejavnosti na sekundarni ravni zdravstvene dejavnosti kot nadaljevanje oziroma dopolnitev zdravstvenih storitev v osnovni zdravstveni dejavnosti.«.

17. člen

38. člen se spremeni tako, da se glasi:

»38. člen

(1)

Zavarovane osebe imajo pravico do poglobljenih zdravstvenih storitev zdravljenja, medicinske rehabilitacije, zdravstvene nege in paliativne oskrbe ter nastanitve in prehrane v specialistično bolnišnični dejavnosti na sekundarni ravni zdravstvene dejavnosti (v nadaljnjem besedilu: bolnišnično zdravljenje).

(2)

Med pravice do bolnišničnega zdravljenja štejejo tudi zdravstvene storitve v zvezi s porodom.«.

18. člen

V 39. členu se v prvem odstavku besedilo »izvršitev posegov oziroma storitev« nadomesti z besedilom »njegovo izvedbo«.

V drugem odstavku se besedilo »diagnostične, terapevtske in rehabilitacijske storitve« nadomesti z besedilom »zdravstvene storitve«.

19. člen

V 40. členu se v prvem odstavku v drugi alineji besedilo »roditeljska pravica« nadomesti z besedilom »skrbništvo, če je otrok postavljen pod skrbništvo zaradi zdravstvenega stanja, ki je nastalo pred njegovo polnoletnostjo,«.

20. člen

41. člen se spremeni tako, da se glasi:

»41. člen

Zavarovane osebe imajo pravico do najzahtevnejših zdravstvenih storitev na ambulantni ali bolnišnični način, ki jih na terciarni ravni zdravstvene dejavnosti opravljajo klinike, klinični inštituti ali klinični oddelki.«.

21. člen

42. člen se črta.

22. člen

V 45. členu se v prvem odstavku v 3. točki:

-

v tretji alineji beseda »velikih« črta;

-

četrta alineja spremeni tako, da se glasi:

»– osteotomija dolgih kosti ali petnice zaradi korekcije položaja sklepov, s težjo funkcionalno prizadetostjo priležnega velikega sklepa;«.

23. člen

V 46. členu se 1. točka spremeni tako, da se glasi:

»1. hude duševne motnje, motnje osebnosti, splošne težje telesne prizadetosti ali kognitivne prizadetosti, zaradi katere zavarovana oseba ni sposobna sodelovati pri zdraviliškem zdravljenju;«.

24. člen

V 48. členu se šesti odstavek črta.

25. člen

V 57. členu se v prvem odstavku besedilo »ali vmesno« črta.

V drugem odstavku se besedilo »ali z vmesne« črta.

V četrtem odstavku se v prvem stavku za besedo »na« doda beseda »pozitivno«.

26. člen

V 57.a členu se v napovednem stavku besedilo »ali vmesno« črta.

27. člen

V 58. členu se v drugem odstavku v drugem stavku besedilo »in z vmesne« črta.

V četrtem odstavku se 1. točka črta.

28. člen

V 59. členu se v prvem odstavku:

-

1. točka spremeni tako, da se glasi:

»1. zdravil in živil, ki jih izvajalec potrebuje za izvajanje zdravstvene dejavnosti in jih mora zagotavljati v skladu s 107. členom pravil;«;

-

3. točka spremeni tako, da se glasi:

»3. zdravil za potovanje.«.

Drugi odstavek se črta.

29. člen

V 60. členu se v drugem odstavku v 2. točki za besedo »pravil« vejica in besedilo »ki se razvrščajo na vmesno listo« črtata.

V petem odstavku se besedilo »v njegovi celotni vrednosti ali v določenem odstotku njegove vrednosti v skladu z razvrstitvijo zdravila na pozitivno ali vmesno listo« nadomesti z besedilom »po veljavni ceni zdravila iz prvega odstavka tega člena«.

30. člen

V 64. členu se v prvem odstavku beseda »in« nadomesti z vejico, za besedo »nego« pa doda besedilo »in paliativno oskrbo«.

Četrti odstavek se spremeni tako, da se glasi:

»(4) Medicinski pripomočki so last zavarovane osebe in se zagotavljajo z izdajo, razen medicinskih pripomočkov iz 97. člena pravil in psa vodiča slepih.«.

31. člen

V 64.a členu se v drugem odstavku za besedo »vrstah« doda besedilo »in podskupinah«.

Tretji odstavek se spremeni tako, da se glasi:

»(3) Podrobnejša vsebina seznama medicinskih pripomočkov, postopek uvrščanja artiklov na ta seznam in njihove izločitve s tega seznama se določijo s splošnim aktom skupščine zavoda s soglasjem ministra, pristojnega za zdravje.«.

V četrtem odstavku se besedilo »2. ali 3. točke« nadomesti z besedilom »2., 3. ali 3.a točke«.

V petem odstavku se besedilo »2. ali 3. točke« nadomesti z besedilom »2., 3. ali 3.a točke«.

32. člen

V 65. členu se v prvem odstavku v drugi alineji v 12. točki besedilo »obvezilne materiale in raztopine« nadomesti z besedo »pripomočke«.

Peti odstavek se črta.

33. člen

V 66. členu se v prvem odstavku v 6. točki beseda »digitalni« nadomesti z besedo »zahtevni«.

V četrtem odstavku se za drugim stavkom doda nov tretji stavek, ki se glasi:

»Ne glede na prvi stavek tega odstavka se zavarovani osebi zagotovi vzdrževanje prejetega medicinskega pripomočka iz 6. točke prvega odstavka tega člena v okviru cenovnega standarda ali cene.«.

34. člen

69. člen se črta.

35. člen

V 72. členu se deseti odstavek črta.

36. člen

V 85. členu se v drugem odstavku beseda »digitalnega« nadomesti z besedo »zahtevnega«.

37. člen

V 89. členu se v prvem odstavku 2. točka črta.

V devetem odstavku se beseda »raztopine« nadomesti z besedilom »medicinskega pripomočka«.

38. člen

V 91. členu se v prvem odstavku:

-

7. točka spremeni tako, da se glasi:

»7. potrošnega materiala za inzulinsko črpalko, ki lahko obsega:

-

povezovalno cev z dodatki ali infuzijski set z dodatki,

-

rezervoar,

-

medicinski pripomoček za inzulinsko črpalko, ki vključuje medicinska pripomočka iz prve in druge alineje te točke;«;

-

8. točka spremeni tako, da se glasi:

»8. sistema za kontinuirano merjenje glukoze v medceličnini, ki obsega senzorje, sprejemnik in oddajnik ali medicinskega pripomočka, ki vključuje kombinacije medicinskih pripomočkov iz te točke;«;

-

8.a točka spremeni tako, da se glasi:

»8.a sistema za spremljanje glukoze v medceličnini, ki obsega senzorje in čitalnik, ali senzorja ali medicinskega pripomočka, ki vključuje senzor in čitalnik;«.

39. člen

94. člen se spremeni tako, da se glasi:

»94. člen

(1)

Zavarovana oseba ima pravico do psa vodiča slepih, če gre za slepo osebo z izgubo vida iz 3., 4. ali 5. kategorije poslabšanja vida (vidna ostrina z najboljšo možno korekcijo) po Mednarodni klasifikaciji bolezni in sorodnih zdravstvenih problemov za statistične namene (MKB – 10), z ustreznimi psihofizičnimi lastnostmi in primernimi bivalnimi pogoji. To pravico ima praviloma največ enkrat na šest let ob ustrezni strokovni oceni sposobnosti psa za opravljanje funkcije vodiča slepih.

(2)

Pes vodič slepih je last zavoda. Zavarovani osebi iz prejšnjega odstavka zagotovi zavod šolanega psa vodiča slepih v uporabo, ne pa tudi sredstev za vzdrževanje psa. Če slepa oseba po svoji krivdi izgubi psa vodiča slepih, ni upravičena do drugega najmanj do izteka šestih let od pridobitve.

(3)

Natančnejše pogoje in način ugotavljanja pogojev iz prvega odstavka tega člena določi s splošnim aktom skupščina zavoda s soglasjem ministra, pristojnega za zdravje.«.

40. člen

V 97. členu se prvi odstavek odznači in napovedni stavek spremeni tako, da se glasi:

»Zavarovana oseba, ki biva na domu, ima pravico do naslednjih medicinskih pripomočkov, ki jih dobi v izposojo:«.

41. člen

V 97.a členu se v prvem stavku besedilo »zdravstveno stanje zavarovane osebe in predvideni potek zdravljenja« nadomesti z besedilom »pričakovano zdravstveno stanje zavarovane osebe«.

42. člen

V 98. členu se prvi odstavek spremeni tako, da se glasi:

»(1) Zavarovana oseba ima v primeru izposojenega medicinskega pripomočka iz 97. člena pravil pravico do:

-

očiščenega in funkcionalno ustreznega medicinskega pripomočka;

-

prilagoditve medicinskega pripomočka pred, ob in po izposoji;

-

vzdrževanja medicinskega pripomočka v 24 urah od njegove izročitve dobavitelju ali do nadomestnega medicinskega pripomočka po izteku tega roka;

-

popravila medicinskega pripomočka v 48 urah od njegove izročitve dobavitelju ali do nadomestnega medicinskega pripomočka po izteku tega roka;

-

pravic iz garancije v skladu s posebnim zakonom.«.

Tretji odstavek se spremeni tako, da se glasi:

»(3) Zavarovana oseba ima ob izposoji medicinskega pripomočka iz 97. člena pravil pravico, da se ji:

-

izroči navodilo za uporabo medicinskega pripomočka, tudi če ni izposojen nov medicinski pripomoček;

-

pokaže in pojasni uporaba medicinskega pripomočka ter izvedejo vse ustrezne nastavitve medicinskega pripomočka;

-

izroči telefonska številka in elektronski naslov, na katera se lahko obrne, če se medicinski pripomoček pokvari.«.

43. člen

Naslov poglavja »VI. PRAVICE ZAVAROVANIH OSEB DO NUJNE MEDICINSKE POMOČI, NUJNEGA ZDRAVLJENJA IN NEODLOŽLJIVIH ZDRAVSTVENIH STORITEV« se spremeni tako, da se glasi: »VI. PRAVICE ZAVAROVANIH OSEB DO NUJNE MEDICINSKE POMOČI IN NUJNEGA ZDRAVLJENJA«.

44. člen

101., 102. in 102.a člen se črtajo.

45. člen

V 103. členu se prvi odstavek spremeni tako, da se glasi:

»(1) Nujna medicinska pomoč vključuje zdravstvene storitve oživljanja in zdravstvene storitve, potrebne za ohranjanje življenjskih funkcij in preprečitev hudega poslabšanja zdravstvenega stanja nenadno obolelih, poškodovanih in kronično bolnih. Nujna medicinska pomoč se zagotavlja do stabilizacije življenjskih funkcij oziroma do začetka zdravljenja na ustreznem mestu. Nujna medicinska pomoč vključuje nujni reševalni prevoz.«.

V drugem odstavku se:

-

napovedni stavek spremeni tako, da se glasi:

»(2) Nujno zdravljenje vključuje:«;

-

v peti alineji pred besedo »storitve« doda beseda »zdravstvene«.

Tretji in četrti odstavek se črtata.