povrnitev stroškov zdravljenja v tujini
Sentenca
Za povračilo stroškov bolnišničnega zdravljenja v drugi državi članici EU je nujna predhodna odobritev pristojnega zavoda za zdravstveno zavarovanje, pridobljena pred izvedbo zdravstvenega posega. Za ambulantno oziroma nebolnišnično zdravljenje predhodna odobritev ni pogoj za povračilo stroškov, če so izpolnjeni ostali zakonski pogoji za uveljavljanje pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja (44.c člen ZZVZZ). Dokazno breme glede pravočasne vložitve vloge za predhodno odobritev nosi zavarovana oseba.
- Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ)
- Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila obveznega zdravstvenega…)
- Zakon o pravdnem postopku (ZPP)
- Ustava Republike Slovenije (URS)
- Zakon o spremembah in dopolnitvah Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ-M)
- Zakon o pacientovih pravicah (ZPacP)
- Pravilnik o naročanju in upravljanju čakalnih seznamov ter najdaljših dopustnih čakalnih dobah (Pravilnik o naročanju in upravlj…)
- Zakon o splošnem upravnem postopku (ZUP)
- Zakon o delovnih in socialnih sodiščih (ZDSS-1)
- Uredba (ES) št. 883/2004 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 29. aprila 2004 o koordinaciji sistemov socialne varnosti (Uredba ES 883/2004)
- Obligacijski zakonik (OZ)
- Zakon o Javnem jamstvenem in preživninskem skladu Republike Slovenije (ZJSRS)
- Zakon o sodiščih (ZS)
- Zakon o ratifikaciji konvencije Združenih narodov o otrokovih pravicah, Uradni list SFRJ (mednarodne)
- Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila obveznega zdravstvenega…)
- Pravilnik o razvrščanju zdravil na listo (Pravilnik o razvrščanju zdravil…)
- Zakon o zdravstveni dejavnosti (ZZDej)
Iz posameznih sodb
-
Sodišče je presodilo, da zahteva za povrnitev stroškov ni utemeljena, če je bilo zdravljenje v Sloveniji objektivno na voljo, čeprav je tožnica zaradi epidemioloških ukrepov ali neodzivnosti institucij imela omejeno izbiro med izvajalci.
VDSS Sodba Psp 186/2024 — Višje delovno in socialno sodišče
Pravna podlaga: Pravilnik o naročanju in upravlj… · 9. člen ZDSS-1 · 81. člen ZPP · 154. člen ZPP · 154. člen, odstavek 1 ZPP · 165. člen ZPP · 165. člen, odstavek 1 ZPP · 213. člen ZPP · 213. člen, odstavek 2 ZPP · 243. člen ZPP · 254. člen ZPP · 339. člen ZPP · 339. člen, odstavek 2 ZPP · 339. člen, odstavek 2, točka 8 ZPP · 353. člen ZZVZZ · 44.a člen ZZVZZ · 44.b člen -
Sodišče je presodilo, da tožnik ni upravičen do povrnitve stroškov, ker so bili ti kriti iz donatorskih sredstev, zato je prejeto izplačilo toženca štelo za neupravičeno in predmet vračila.
VDSS Sodba Psp 127/2024 — Višje delovno in socialno sodišče
-
Sodišče je poudarilo, da tožnika nista izčrpala možnosti zdravljenja v Sloveniji, ker nista zahtevala drugega mnenja glede operativnega zdravljenja kolena, kar bi bila njuna dolžnost ne glede na morebitno pomanjkljivo pojasnilno dolžnost zdravnikov.
VDSS Sodba Psp 97/2023 — Višje delovno in socialno sodišče
-
Tožnica ni dokazala, da je bila v Sloveniji presežena najdaljša dopustna čakalna doba, niti ni poskušala opraviti posega pri drugem izvajalcu v javni mreži, čeprav je imela to možnost.
VDSS Sodba Psp 58/2023 — Višje delovno in socialno sodišče
Pravna podlaga: Pravila obveznega zdravstvenega… · 135.b člen Pravilnik o naročanju in upravlj… · 10. člen Pravilnik o naročanju in upravlj… · 10. člen, odstavek 3 Pravilnik o naročanju in upravlj… · 16. člen Pravilnik o naročanju in upravlj… · 9. člen Pravilnik o naročanju in upravlj… · 9. člen, odstavek 1 Pravilnik o naročanju in upravlj… · 9. člen, odstavek 1, alinea 3 ZPacP · 14.b člen ZPacP · 14.b člen, odstavek 4 ZPacP · 9. člen ZPacP · 9. člen, odstavek 1 ZPacP · 9. člen, odstavek 2 ZZVZZ · 44.b člen -
V konkretnem primeru je bila pravica do povračila stroškov priznana, ker tožnica ni prejela ustreznih pojasnil o možnostih zdravljenja v Sloveniji, zaradi česar se je zaradi stiske odločila za poseg v tujini.
VDSS Sodba Psp 57/2023 — Višje delovno in socialno sodišče
-
Sodišče je zavrnilo zahtevek, ker tožnica ni izčrpala možnosti zdravljenja v Sloveniji in ni bila uvrščena na čakalno listo, saj je bila še v fazi diagnostike.
VDSS Sodba Psp 200/2022 — Višje delovno in socialno sodišče
Pravna podlaga: OZ · 190. člen ZDSS-1 · 61. člen ZDSS-1 · 62. člen ZPP · 213. člen ZPP · 213. člen, odstavek 2 ZPP · 247. člen ZPP · 254. člen ZPP · 254. člen, odstavek 3 ZPP · 339. člen ZPP · 339. člen, odstavek 2 ZPP · 339. člen, odstavek 2, točka 8 ZPP · 70. člen ZPP · 70. člen, odstavek 1, točka 6 ZZVZZ · 44.a člen ZZVZZ · 44.b člen ZZVZZ · 44.c člen -
Sodišče je poudarilo, da dejstvo, da je stroške zdravljenja v tujini vnaprej poravnalo društvo, ne vpliva na dolžnost ZZZS, da stroške povrne zavarovancu, saj je to stvar notranjega razmerja med zavarovancem in donatorjem.
VDSS Sklep Psp 268/2020 — Višje delovno in socialno sodišče
-
Sodišče je presodilo, da v konkretnem primeru možnosti kirurškega zdravljenja v Sloveniji niso bile izčrpane in da bi bil rezultat zdravljenja v Sloveniji enakovreden zdravljenju v tujini.
VDSS Sodba Psp 132/2020 — Višje delovno in socialno sodišče
-
Sodišče je presodilo, da so bile možnosti zdravljenja v Sloveniji izčrpane, ker tožnici ni bila ponujena enakovredna možnost za rešitev njene bolezni, odlaganje zdravljenja pa bi povzročilo ireverzibilen kognitivni upad.
VDSS Sodba Psp 133/2020 — Višje delovno in socialno sodišče
-
V tej zadevi je bila pravica do povrnitve stroškov utemeljena, ker tožniku ob vpisu v čakalni seznam ni bil določen datum zdravljenja, kar je v nasprotju z zakonsko zahtevo po določitvi čakalne dobe.
VDSS Sodba Psp 115/2020 — Višje delovno in socialno sodišče
-
Sodišče je presodilo, da operativni poseg, ki zahteva hospitalizacijo (prenočitev v bolnišnici), šteje za bolnišnično zdravljenje, za katerega je predhodna odobritev obvezna.
VDSS Sodba Psp 103/2020 — Višje delovno in socialno sodišče
-
Tožeča stranka ni bila upravičena do povračila stroškov, ker je specialistični poseg v tujini opravila po preteku časovne veljavnosti napotnice, s čimer je izgubila status zavarovane osebe v okviru obveznega zavarovanja za konkretno storitev.
VDSS Sodba Psp 27/2020 — Višje delovno in socialno sodišče
-
Sodišče je s pomočjo izvedenca ugotovilo, da fizioterapija, opravljena ob prvem kontrolnem pregledu v tujini, sodi v okvir priznane pravice do zdravljenja.
VDSS Sodba Psp 282/2019 — Višje delovno in socialno sodišče
-
Sodišče je pojasnilo, da se pomanjkanje kapacitet v domačih zdravstvenih ustanovah za izvajanje sicer obstoječih terapevtskih programov šteje za izčrpanost možnosti zdravljenja v Sloveniji.
VDSS Sodba Psp 153/2019 — Višje delovno in socialno sodišče
Pravna podlaga: ZZVZZ · 44.a člen -
Sodišče je presodilo, da za ambulantno zdravljenje v tujini, ki ne zahteva visoko specializirane infrastrukture, predhodna odobritev zavoda ni potrebna za pridobitev pravice do povračila stroškov.
VDSS Sodba Psp 358/2018 — Višje delovno in socialno sodišče
-
Tožnica ni bila upravičena do povračila stroškov, ker se ni vpisala na čakalni seznam za operacijo v Sloveniji in ni pridobila predhodne odobritve za bolnišnično zdravljenje v tujini.
VDSS Sodba Psp 303/2018 — Višje delovno in socialno sodišče
-
V konkretnem primeru zahteva za povračilo stroškov ni bila vložena pred 6. 11. 2013, zato tožnik ni mogel uveljavljati pravice do zdravljenja v tujini po prej veljavnih predpisih, ki so bili kasneje spoznani za protiustavne.
VDSS Sodba Psp 243/2018 — Višje delovno in socialno sodišče
-
Sodišče je poudarilo, da tožnica ni upravičena do povračila stroškov doplačila do polne vrednosti zdravstvenih storitev na Hrvaškem, saj mora kot tuja zavarovanka nositi enak strošek participacije kot hrvaški zavarovanci.
VDSS Sodba Psp 133/2018 — Višje delovno in socialno sodišče
-
Sodišče je napačno uporabilo določbe Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, saj ni upoštevalo spremenjenega besedila 227. člena, ki ureja postopek pridobitve mnenja zdravnika pri odločanju o pravicah do zdravljenja v tujini.
VDSS Sklep Psp 217/2018 — Višje delovno in socialno sodišče
-
Sodišče je presodilo, da možnosti zdravljenja v Sloveniji niso bile izčrpane, ker je bila tožniku na voljo klasična kirurška metoda, ki je enakovredna minimalno invazivni metodi, čeprav slednja v Sloveniji ni bila na voljo.
VSRS Sodba VIII Ips 253/2017 — Vrhovno sodišče
Pravna podlaga: ZZVZZ · 44.a člen -
V konkretni zadevi je sodišče ugodilo zahtevku za povračilo stroškov zdravila Lynparza, ker je ugotovilo, da je tožena stranka napačno presodila dejstva glede izpolnjevanja meril za uporabo diskrecijske pravice.
VDSS Sodba Psp 294/2017 — Višje delovno in socialno sodišče
Pravna podlaga: Pravila obveznega zdravstvenega… · 259. člen Pravila obveznega zdravstvenega… · 259. člen, odstavek 3 Pravila obveznega zdravstvenega… · 57. člen Pravila obveznega zdravstvenega… · 57. člen, odstavek 1 Pravilnik o razvrščanju zdravil… · 5. člen ZZVZZ · 23. člen ZZVZZ · 23. člen, odstavek 1 ZZVZZ · 23. člen, odstavek 1, točka 1 ZZVZZ · 23.a člen -
Sodišče je presodilo, da so bile možnosti zdravljenja v Sloveniji izčrpane, ker je bila minimalno invazivna metoda, ki je bila prej dostopna, v času tožnikovega zdravljenja v nacionalnem centru ukinjena, klasična metoda pa ni bila enakovredna priporočilom stroke.
VDSS Sodba Psp 548/2016 — Višje delovno in socialno sodišče
-
Sodišče je presodilo, da so določbe Pravil OZZ, ki so omejevale pravico do povračila stroškov zdravljenja v tujini brez ustrezne zakonske podlage, v neskladju z Ustavo RS.
VDSS sodba Psp 480/2015 — Višje delovno in socialno sodišče
Pravna podlaga: OZ · 299. člen Pravila obveznega zdravstvenega… · 129. člen Pravila obveznega zdravstvenega… · 132. člen Pravila obveznega zdravstvenega… · 135. člen URS · 50. člen URS · 50. člen, 2. odstavek URS · 51. člen URS · 51. člen, odstavek 1 ZUP · 113. člen ZZVZZ · 23. člen ZZVZZ · 23. člen, odstavek 1 ZZVZZ · 23. člen, odstavek 1, točka 2 ZZVZZ · 85. člen -
Tožbeni zahtevek za povrnitev stroškov pregleda v tujini je bil zavrnjen, ker tožnica za opravljen pregled pri specialistu ni imela napotnice osebnega zdravnika.
VDSS sodba Psp 562/2014 — Višje delovno in socialno sodišče
-
Sodišče je presodilo, da tožnik ni upravičen do povračila stroškov robotske operacije prostate v tujini, ker je bila enaka metoda zdravljenja v času posega že na voljo v domači javni zdravstveni mreži.
VDSS sodba Psp 19/2013 — Višje delovno in socialno sodišče
-
Sodišče je presodilo, da tožnik ni upravičen do povračila stroškov operacije sečnice v tujini, ker je bila enaka operacija dostopna v Sloveniji in je bil tožnik nanjo že naročen.
VDSS sodba Psp 259/2012 — Višje delovno in socialno sodišče
-
Sodišče je poudarilo, da je pogoj utemeljenega pričakovanja uspeha zdravljenja v tujini podrejen pogoju izčrpanosti vseh možnosti zdravljenja v Sloveniji.
Sodba VIII Ips 299/2009 — Vrhovno sodišče