povrnitev stroškov zdravstvenih storitev
Sentenca
Zavarovana oseba je upravičena do kritja stroškov zdravstvenih storitev iz obveznega zdravstvenega zavarovanja le, če so te opravljene pri izvajalcih, ki so vključeni v javno zdravstveno mrežo na podlagi sklenjene pogodbe z Zavodom za zdravstveno zavarovanje Slovenije (65. člen ZZVZZ). Kadar se pacient prostovoljno odloči za zdravstveno storitev pri zasebnem izvajalcu, s katerim Zavod nima sklenjene koncesijske pogodbe, gre za samoplačniško storitev, za katero ni pravne podlage za povračilo stroškov iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja.
- Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ)
- Ustava Republike Slovenije (URS)
- Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila obveznega zdravstvenega…)
- Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila obveznega zdravstvenega…)
- Zakon o pacientovih pravicah (ZPacP)
- Zakon o zdravstveni dejavnosti (ZZDej)
- Zakon o pravdnem postopku (ZPP)
- Obligacijski zakonik (OZ)
- Zakon o sodiščih (ZS)
- Zakon o socialnem varstvu (ZSV)
- Direktiva 2011/24/EU Evropskega parlamenta in Sveta z dne 9. marca 2011 o uveljavljanju pravic pacientov pri čezmejnem zdravstvenem varstvu (Direktiva 2011/24/EU Evropskega…)
Iz posameznih sodb
-
Tožnik je kot samoplačnik opravil operacijo pri zasebnem izvajalcu, čeprav je bil vpisan v čakalno vrsto v javni bolnišnici, zato do povračila stroškov ni upravičen.
VDSS Sodba Psp 151/2024 — Višje delovno in socialno sodišče
Pravna podlaga: Pravila obveznega zdravstvenega… · 103. člen Pravila obveznega zdravstvenega… · 103. člen, odstavek 1 Pravila obveznega zdravstvenega… · 158. člen Pravila obveznega zdravstvenega… · 254. člen URS · 15. člen URS · 2. člen URS · 50. člen URS · 51. člen URS · 51. člen, odstavek 2 ZPP · 353. člen ZZDej · 3. člen ZZVZZ · 25. člen ZZVZZ · 78. člen -
Tožnik je zahteval povračilo stroškov za nenujne zdravstvene preglede, opravljene pri zasebnih izvajalcih izven javne zdravstvene mreže.
VDSS Sodba Psp 138/2021 — Višje delovno in socialno sodišče
-
V konkretnem primeru tožnica ni bila upravičena do povračila stroškov operacije, ker je bila storitev opravljena pri zasebnem zavodu brez koncesije in ni šlo za nujno medicinsko pomoč.
VDSS Sodba Psp 383/2019 — Višje delovno in socialno sodišče
Pravna podlaga: Pravila obveznega zdravstvenega… · 158. člen Pravila obveznega zdravstvenega… · 158. člen, odstavek 1 Pravila obveznega zdravstvenega… · 254. člen URS · 50. člen URS · 51. člen URS · 51. člen, odstavek 1 ZPacP · 9. člen ZPacP · 9. člen, odstavek 1 ZPacP · 9. člen, odstavek 2 ZZDej · 3. člen ZZDej · 4. člen ZZVZZ · 23. člen ZZVZZ · 23. člen, odstavek 1 ZZVZZ · 26. člen ZZVZZ · 65. člen ZZVZZ · 78. člen ZZVZZ · 78. člen, odstavek 1 ZZVZZ · 80. člen -
Tožnik ni upravičen do povračila stroškov za zdravstvene storitve in medicinske pripomočke, ki jih je pridobil pri zasebnem izvajalcu brez koncesije in pogodbe z ZZZS.
VDSS Sodba Psp 313/2019 — Višje delovno in socialno sodišče
-
Tožnica ni bila upravičena do povračila stroškov, ker je storitve opravila pri zasebnem izvajalcu v Sloveniji, ki ni imel koncesije in ni imel sklenjene pogodbe z Zavodom za zdravstveno zavarovanje.
VDSS Sodba Psp 271/2019 — Višje delovno in socialno sodišče
-
Sodišče je zavrnilo zahtevek za povračilo stroškov operacije in specialističnih pregledov, ker storitve niso bile nujne in so bile opravljene pri zasebniku brez koncesije.
VDSS Sodba Psp 298/2019 — Višje delovno in socialno sodišče
-
Tožnik je uveljavljal povračilo stroškov za operativni poseg, opravljen pri zasebniku v Sloveniji, ki ni del mreže javne zdravstvene službe in nima koncesije.
VDSS Sodba Psp 232/2019 — Višje delovno in socialno sodišče
-
Sodišče je poudarilo, da izbira zasebnega izvajalca izven mreže praviloma izključuje povračilo, vendar mora biti presoja v vsakem primeru skladna z ustavnim jamstvom pravice do zdravstvenega varstva.
VDSS Sodba Psp 192/2019 — Višje delovno in socialno sodišče
-
Tožniki niso dolžni sami kriti stroškov zdravstvene nege in osnovne zdravstvene dejavnosti v domu za starejše, če jim v obravnavanem obdobju institucionalno varstvo v javni mreži ni bilo zagotovljeno.
VDSS Sklep Psp 473/2018 — Višje delovno in socialno sodišče
Pravna podlaga: Pravila obveznega zdravstvenega… · 22. člen Pravila obveznega zdravstvenega… · 26. člen Pravila obveznega zdravstvenega… · 26. člen, 1. odstavek Pravila obveznega zdravstvenega… · 26. člen, 1. odstavek, 3. točka Pravila obveznega zdravstvenega… · 3. člen Pravila obveznega zdravstvenega… · 36. člen Pravila obveznega zdravstvenega… · 63. člen Pravila obveznega zdravstvenega… · 68. člen ZPacP · 9. člen ZPacP · 9. člen, odstavek 2 ZSV · 50. člen ZZDej · 6. člen ZZDej · 6. člen, odstavek 1 ZZVZZ · 23. člen ZZVZZ · 23. člen, 1. odstavek ZZVZZ · 23. člen, 1. odstavek, 1. točka, 13. alinea -
Tožnik ni upravičen do povračila stroškov zdravstvene storitve, opravljene v samoplačniški ambulanti, ki ni del javne zdravstvene mreže.
VDSS Sodba Psp 359/2018 — Višje delovno in socialno sodišče
-
Tožnica je zahtevala povračilo stroškov za fizioterapijo, opravljeno pri zasebni fizioterapevtki brez koncesije, zato je bil zahtevek zavrnjen.
VDSS Sodba in sklep Psp 235/2018 — Višje delovno in socialno sodišče