TFL Vsebine / Odločbe Vrhovnega sodišča

Tožbi se ugodi, odločba se odpravi v izpodbijanem delu in zadeva v tem delu vrne toženi stranki v ponoven postopek.

Tožena stranka mora v 15 dneh od vročitve te sodbe povrniti tožeči stranki njene stroške postopka v znesku 350,00 EUR.

Splošni pogoji za dopolnilna zdravstvena zavarovanja predstavljajo zapisana pravila zavarovalnice, ki so sestavni del zavarovalne pogodbe. Imajo preskriptivni značaj, kar pomeni, da je na njihovi podlagi od zavarovalnice mogoče zahtevati določeno ravnanje. Ker gre za pravila dopolnilnih zdravstvenih zavarovanj, mora imeti pri njihovi razlagi odločilno vlogo institucija, ki je pristojna za postopek nadzora nad njihovim spoštovanjem, to je Agencija. Sodni nadzor nad njihovo razlago je zato zadržan, kar pomeni, da je lahko tožeča stranka z drugačnim tolmačenjem Splošnih pogojev za dopolnilna zdravstvena zavarovanja uspela le, če je izkazala, da je Agencija tolmačila njihova posamezna pravila na način, ki je v nasprotju z besedilom pravil.

Predpisi Aktuarskega kodeksa so določno opredeljena strokovna pravila, ki jih je vsak aktuar dolžan upoštevati. Pri pravilih Aktuarskega kodeksa (ki jih je sprejelo Slovensko aktuarsko društvo) ne gre samo za moralne standarde aktuarskega poklica, temveč (vsebinsko) tudi za strokovna pravila (standarde), ki na splošen in abstrakten način, z učinkom za vse aktuarje, določajo postopek in načela, ki jih je treba upoštevati pri opravljanju nalog pooblaščenega aktuarja (konkretno za strokovna navodila pravilnega ravnanja v postopkih po ZZVZZ). Skratka, gre za sprejete moralne in strokovne standarde aktuarskega poklica.

Zakonodajalec ni predpisal vsebine pravil aktuarske stroke, katerih (hujša) kršitev bi imela za posledico odvzem dovoljenja za opravljanje nalog pooblaščenega aktuarja, že v zakonskem besedilu. Vendar določba 3. točke četrtega odstavka 73. člena ZZavar, ki vsebuje nedoločen pravni pojem (hujše kršitve pravil aktuarske stroke), ni nejasna oziroma nedoločna že sama po sebi, zaradi svoje vnaprejšnje nedoločenosti. Takšna bi lahko bila le takšna njena uporaba, ki bi temeljila na prazni, nevsebinski interpretaciji.

ZZavar ne določa, kdaj gre za hujšo kršitev pravil aktuarske stroke, tudi zaradi katere lahko Agencija odvzame dovoljenje za opravljanje nalog pooblaščenega aktuarja. Hujša kršitev namreč predstavlja nedoločen pravni pojem. Zato mora Agencija v vsakem primeru posebej in glede na konkretne okoliščine primera presoditi, ali gre za takšno kršitev ter to tudi utemeljiti.

V obravnavanem postopku Agencija ni utemeljila, zakaj so očitane kršitve pravil aktuarske stroke hujše, kar je pogoj za izrek ukrepa po 3. točki četrtega odstavka 73. člena ZZavar. Zadovoljila se je le z apodiktično trditvijo, da očitana ravnanja in opustitve predstavljajo hujšo kršitev pravil aktuarske stroke. Iz takšne utemeljitve bi izhajalo, da je vsako (nevestno ali nestrokovno) ravnanje ali opustitev že tudi hujša kršitev pravil aktuarske stroke. Takšna razlaga pa bi v celoti izvotlila pomen kvalifikatornih okoliščin kršitve. ZZavar namreč za izrek ukrepa, ki ga je izbrala Agencija, zahteva,da gre za hujšo kršitev pravil aktuarske stroke. Ker Agencija ni opredelila, kakšne značilnosti mora imeti kršitev, da bi bila lahko upoštevana kot hujša, niti utemeljila, da ugotovljena ravnanja in opustitve te značilnosti izpolnjujejo, je ta nedoločeni pravni pojem zaradi opisane splošne obrazložitve ostal nedoločen tudi v obravnavanem postopku. Zaradi pomanjkanja razlogov o tem odločilnem dejstvu pa odločbe o pogojnem odvzemu dovoljenja za opravljanje nalog pooblaščenega aktuarja v tem pogledu ni mogoče preizkusiti.