TFL Vsebine / TFLGlasnik

Po podatkih OECD je 29 % celotne javnofinančne porabe namenjene za javna naročila, pri čemer predstavljajo javna naročila v zdravstvu drugo največje področje porabe (več kot 9 % BDP). Ob tem je od leta 2009 dalje v 11 od 35 držav članic OECD opazen upad odhodkov na prebivalca za kritje potreb v zdravstvenem sektorju. Glede na visok delež porabe za nabave v zdravstvenem sektorju in ob upoštevanju trenda zniževanja izdatkov na prebivalca, namenjenih zdravstvu, je razumljivo, da si vlade držav prizadevajo ustvariti prihranke in zagotoviti čim bolj kakovostno in učinkovito blago in storitve po konkurenčni ceni.

Slovenija seveda pri tem ni izjema. Tako je bilo na primer v letu 2015 za financiranje storitev kurativnega zdravljenja ter nabavo zdravil in medicinske opreme porabljeno nekaj več kot tri četrtine tekočih izdatkov za zdravstveno varstvo (75,7 %), pri čemer se je delež izdatkov za oba namena v istem letu povečal (za storitve kurativnega zdravljenja za 5,8 %, za zdravila in drugo medicinsko blago pa za 2,2 %).

Javna naročila so gotovo eden od pomembnih dejavnikov, ki vplivajo na višino javnih izdatkov za zdravstvo. Zato je razprava o javnem naročanju v zdravstvu, ob upoštevanju vrste nakopičenih težav na tem področju, ne le dobrodošla ampak tudi nujna. Pri tem pa se vendarle zdi, da se razprave o naročilih v zdravstvu, še zlasti v zadnjem letu, več ali manj osredotočajo zgolj na vprašanje zniževanja cen zdravil in drugega medicinskega blaga s ciljem ustvarjanja prihrankov v zdravstveni blagajni. Rdeča nit tako rekoč vseh javnih razprav (p)ostaja teza, da bi bilo mogoče z znižanjem cen ne samo prihraniti zdravstveni denar, ampak tudi urediti trg zdravil in medicinskih pripomočkov, preprečiti slabe tržne prakse in zaustaviti domnevno pogosta koruptivna ravnanja. Toda, ali je vse te cilje in še zlasti prihranke pri izdatkih za zdravstvo res mogoče doseči zgolj s prizadevanjem k doseganju čim nižjih cen?

Razvoj prava javnih naročil skupaj z novimi praksami naročanja ves čas prinaša nove pristope k izvajanju postopkov javnega naročanja. Javno-naročniške direktive iz leta 2014 so uvedle vrsto novosti (merilo ekonomsko najugodnejše ponudbe, postopek partnerstva za inovacije ipd.), ki naj bi odpravile prevlado merila »najnižja cena« in omogočile javno naročanje na podlagi širšega premisleka o kakovosti, stroškovni učinkovitosti, vključevanju socialnih in okoljevarstvenih vidikov ter možnostih uvajanja inovativnih proizvodov in/ali storitev. Že javno-naročniške direktive torej pri izbiri najugodnejše ponudbe postavljajo v ospredje ekonomsko učinkovitost predmeta nabave in ne (več) le njegovo ceno. Ekonomska učinkovitost v smislu iskanja optimalnega ravnovesja med najboljšim možnim učinkom, ki naj se doseže z nabavo predmeta naročila in minimiziranjem stroškov njegove nabave (lastništva /uporabe), je (ali pa bi vsaj morala biti) še posebej pomembna pri nabavah v zdravstvu, katerega učinki presegajo (ali pa bi vsaj morali presegati) zgolj denarne razmisleke. Tudi zato bi bilo koristno v razprave o oblikovanju (sicer nujnih) novih pristopov k javnem naročanju v zdravstvu pristopiti previdneje, bolj premišljeno in s širšim pogledom, ki naj bo prej kot v preteklost (odpiranje novih in novih afer ter iskanje krivcev zanje) raje uperjen v prihodnost.

Da se po svetu vse bolj zavedajo pomena vrednostno naravnanega javnega naročanja (Value based procurement) v zdravstvenem sektorju, kaže vrsta pobud, ki jih je mogoče najti na svetovnem spletu. Rdeča nit tovrstnih prizadevanj je, da se javna naročila v zdravstvu ne obravnavajo kot vsakokrat enkratno in izolirano dejanje, temveč kot sistemsko orodje, ki lahko ustvari pomembne premike in prinese koristi za vse – tako za tiste, ki kupujejo (bolnišnice, klinike in druge zdravstvene ustanove) kot tudi za tiste, ki uporabljajo njihove storitve. V tem smislu je mogoče (tudi) s pomočjo javnih naročil prispevati k zagotavljanju ekonomsko ugodnejših rešitev v zdravstvu ter povečati kakovost in učinkovitost obravnave bolnikov, delovanja zdravstvenih delavcev in zdravstvenih sistemov kot celote. Avtorji pobud za celovitejši pristop k javnemu naročanju v zdravstvu se pogosto sklicujejo na Porter – Olmsted Teisbergovo opredelitev »vrednosti« v zdravstveni oskrbi, ki je izražena kot »zdravstveni rezultati (izidi), pomembni za paciente, deljeni s stroški doseganje teh rezultatov«.

Ta preprost pristop je lahko učinkovito sredstvo za merjenje vrednosti rezultatov zdravstvene oskrbe na način, ki vse zainteresirane deležnike usklajuje na splošno izhodišče. Pojem vrednostne zdravstvene oskrbe in z njo povezano vrednostno naravnano javno naročanje tako vse bolj postaja eden od načinov za izgradnjo bolj učinkovitih in trajnostno naravnanih zdravstvenih sistemov. Pristop, ki ne sloni le na višini nabavnih cen ampak jemlje v obzir tudi širše bolnikove in družbene potrebe (upoštevaje pri tem dejanski cikel stroškov zdravstvene oskrbe bolnika), je celovitejši in usmerjen k obvladovanju resničnih stroškov oskrbe bolnika, ne le k zmanjšanju stroškov posameznega naročila.

V zvezi s spredaj navedenim avtorji opozarjajo, da nakup, ki temelji le na najnižji ceni lahko vodi k višjim skupnim stroškom. Ilustrativen je primer nabave nizkocenovnih IV katetrov, ki se zlahka zlomijo, niso uporabniku prijazni, zahtevajo veliko časa za pravilno uporabo in predstavljajo varnostno tveganje za klinično osebje. Dodatni stroški, ki jih lahko sprožijo takšni nakupi neposredno ne vplivajo na obseg finančnih sredstev, namenjenih za javna naročila (zaradi česar je takšen, nizkocenovni nakup posledično mogoče prikazati celo kot »prihranek« v proračunu) ter jih je težko identificirati in količinsko opredeliti. Vendar jih ni pametno spregledati. Gledano celostno, je prihranke v zdravstveni oskrbi mogoče doseči le z upoštevanjem (tudi) drugih dejavnikov poleg cene. Študija, ki so jo opravili na Švedskem in se je ukvarjala z ekonomskim vplivom daljše življenjske dobe akumulatorja v defibrilatorjih srčne resinhronizacije, je na primer pokazala, da se je ob nabavi naprave z daljšo življenjsko dobo baterije v šestih letih mogoče izogniti do 603 zamenjavam naprav in s tem povezanim težavam (za paciente in zdravstvene ustanove) ter stroškom, kar lahko privede do znatnih finančnih prihrankov, učinkovitejše uporabe virov zdravstvenega denarja ter boljše kakovosti življenja bolnikov s srčnim popuščanjem.

Javna naročila v zdravstvu so praviloma obsežna in zapletena, zato zahtevajo ustrezna (ekonomska, tehnična, medicinska in druga) znanja. Težava je lahko že oblikovanje nabavnih služb. Z izvedbo postopka javnega naročila in posledično z izbiro določenega predmeta nabave, službe za javno naročanje pomembno vplivajo na delo zdravstvenega osebja in na raven oskrbe bolnikov. Glede na ta pomemben vpliv nabavnih služb, bi morala biti njihova kadrovska zasedba predmet posebne pozornosti. Če kje, je prav pri oblikovanju nabavnih služb v zdravstvu treba zahtevati profesionalizacijo in specializacijo. Osebe, ki jim je zaupano izvajanje javnih naročil v zdravstvenem sektorju, so namreč (in bodo v bodoče verjetno še bolj) eden ključnih akterjev v sistemu zdravstvenega varstva, od katerih je (bo) odvisen uspeh ali neuspeh prizadevanj k osredotočanju na doseganje »najboljše ekonomske vrednosti« nabav in oblikovanju vzdržnega zdravstvenega sistema.

Da je nevarnost koruptivnih dejanj pri javnem naročanju na področju zdravstva realna, ni treba posebej poudarjati. Vendar takšna nevarnost nebi smela povsem preprečiti stikov s potencialnimi ponudniki, ki ne nazadnje (in tudi to je realnost) vendarle najbolje poznajo stanje na relevantnem segmentu trga. Veljavni predpisi o javnem naročanju v fazi priprave javnega naročila (preverjanja stanja na trgu) takšne stike dopuščajo pod pogojem, da ne preprečujejo ali omejujejo konkurence ter ne pomenijo kršenja načel enakopravne obravnave ponudnikov in transparentnosti javnega naročanja. Nabor tako zbranih informacij lahko nabavnim službam pomaga bolje razumeti, katere tehnologije so na trgu ali v razvoju, dobro razumevanje stanja na trgu pa nabavni službi olajša ustrezno načrtovanje izvedbe posameznega postopka oddaje javnega naročila.

Celoten članek je dostopen za naročnike!