STA novice / ZZZS: Ugotavljanje utemeljenosti do nege stvar strokovne presoje pediatra

V Zdravstvenem domu dr. Adolfa Drolca Maribor so za časnik Večer povedali, da so opažali skokovit porast kratkotrajnih bolniških staležev brez enega samega pregleda otroka pri pediatru, predvsem ob petkih. Pediatri so zato na izrednem sestanku v začetku januarja soglasno sklenili, da bolniških staležev brez pregleda v ambulanti isti dan ali najkasneje naslednji dan ne bodo več omogočali.

Nekatere pediatrične ambulante tako delajo že od decembra lani in naj bi že opazile upad števila zahtev po bolniškem staležu. "Od ZZZS smo dobili informacijo, da bo zavarovalniških nadzorov zmeraj več in ti bodo postopoma izvršeni v vseh ambulantah tako družinske medicine kot pediatrije," so še dejali v mariborskem zdravstvenem domu.

Na ZZZS so danes za STA pojasnili, da v zadnjem času v zvezi z bolniškimi staleži za nego otrok niso dajali nobenih navodil. "Ugotavljanje utemeljenosti do nege je stvar strokovne presoje pediatra, v katero ZZZS ne more in ne sme posegati," so navedli.

Pravilnik po njihovih pojasnilih določa, da zadržanost zavarovanca od dela nastopi z dnem, ko osebni zdravnik na podlagi pregleda med drugim ugotovi tudi potrebo po negi ožjega družinskega člana. "Na kakšen način bo pediater izvedel pregled (fizično, na podlagi posredovanih slik, medicinske dokumentacije, razgovora s staršem...), je stvar njegove strokovne odločitve in je vsekakor odvisen tudi od predhodne obravnave tega otroka (pogosto bolan, nedavno zaključena bolezen, rizično zdravstveno stanje...)," so navedli na ZZZS.

Zavod je nazadnje v letu 2023 posredoval pediatrom strokovne smernice, ki se tičejo vključenosti otrok v vrtec oz. šolo, upoštevaje njihovo zdravstveno stanje, ki jih je pripravila sekcija za primarno pediatrijo v okviru Združenja za pediatrijo pri Slovenskem zdravniškem društvu.

"V praksi so namreč vrtci/šole pogosto zavračali vključenost otroka v vzgojno izobraževalno ustanovo že zaradi manjših zdravstvenih težav, čeprav za to po oceni pediatra glede na zdravstveno stanje otroka ni vedno potrebno. S smernicami smo seznanili tudi ministrstvo za vzgojo in izobraževanje in jih zaprosili, da s priporočili seznanijo vse vzgojno izobraževalne institucije," so dodali na ZZZS.

Izplačilo nadomestila zaradi nege je od prvega dne zadržanosti breme ZZZS, ki ob tem preverja izpolnjevanje pogojev za to pravico. Zavarovanec nima pravice do nadomestila za nego otroka, če nego lahko zagotovi starš, ki je nezaposlen, upokojen ali lahko zagotavlja nego brez zadržanosti od dela, razen če ta nege ne more zagotavljati zaradi upravičenega razloga.

"To preverjanje izpolnjevanja pogojev se na območnih enotah ZZZS izvaja na dnevni ravni, torej je število obravnavanih primerov veliko. Lahko pa rečemo, da vsaka območna enota ZZZS na letni ravni beleži le nekaj primerov kršitev na podlagi zgoraj izvedenih preverb," so pojasnili.

Podatkov o višini sredstev, ki so jih bili zavarovanci dolžni vrniti, ne vodijo. Če v postopku ugotovijo kršitev pogojev s strani izvajalca, doleti sankcija izvajalca, in ne starša.

Lani je ZZZS izplačal nadomestilo zaradi nege za skupno 877.539 delovnih dni. Od leta 2022, ko je bilo izplačanih 983.632 dni, se to število zmanjšuje. Še vedno pa je višje kot v obdobju pred epidemijo covida-19.