STA novice / ZZZS doslej ugotovil eno kršitev navodil ravnanja med bolniško odsotnostjo

Po interventnem zakonu je prva kršitev navodil o ravnanju opozorilne narave, ko še ne pride do odvzema nadomestila, pri drugi kršitvi znotraj petletnega obdobja pa sledi sankcija odvzema nadomestila.

Laični nadzor Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) se izvaja za obdobje, ko nadomestilo izplačuje ZZZS. Nadzor bolniškega staleža za čas, ko nadomestilo bremeni delodajalca je v pristojnosti delodajalca, ki se poslužujejo pogodb z detektivi.

Laični nadzor se izvaja v času glede na konkretno naročilo, ki ga da imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija ZZZS, lahko se izvaja tudi v popoldanskem času ali ob vikendih. Izvaja se lahko na naslovu stalnega ali začasnega prebivališča zavarovanca, ki ga navede naročnik laičnega nadzora, na naslovu njegove zaposlitve, na kraju opravljanja dela ali na drugem kraju, kjer je zavarovanec po informacijah ZZZS, so pojasnili na zavodu.

Naročnik nadzora navede podatke o zavarovancu (ime, priimek, starost, naslov kraja izvedbe nadzora), navodila o ravnanju zavarovanca med začasno zadržanostjo od dela, ki ne smejo vsebovati zdravstvenih podatkov in morebitna navodila za izvedbo nadzora na primer ali zavarovanec uporablja bergle. Laični nadzornik lahko pridobi tudi javno dostopne podatke, ki jih med nadzorom preveri, so pojasnili na ZZZS.

Nadzorniki niso dolžni preveriti ali je zdravnik bolnika zares pisno obvestil o določenem režimu gibanja, se pa to preveri v postopku morebitnega odvzema nadomestila, ki se vodi po določilih upravnega postopka.

Na podlagi poročila laičnega nadzornika lahko ZZZS uvede postopek morebitnega odvzema nadomestila, če iz poročila in drugih podatkov, kot je na primer pojasnilo osebnega zdravnika, izhaja, da je dejansko prišlo do kršitve navodil o ravnanju ali če ugotovijo, da je zavarovanec opravljal pridobitno delo.

Poročilo nadzornika se šteje kot pobuda za ponovno presojo, ali so še podani razlogi za začasno zadržanost od dela. To je šele povod za začetek posebnega ugotovitvenega postopka, kjer pridobijo vse potrebne dokaze, so zapisali na ZZZS.

Zaznana dejstva v poročilu laičnega nadzornika še ne pomenijo, da je do kršitve res prišlo, so še pojasnili. Na tej podlagi bodo šele lahko izdali upravno odločbo, če bodo v postopku na podlagi vseh ugotovljenih dejstev sprejeli odločitev, da je do kršitve dejansko prišlo. Poročilo laičnega nadzornika je lahko eno od dokazil.

Kot so še pojasnili za STA, lahko nadzornik utemeljeno sumi, da je zavarovanec med bolniško odsotnostjo v tujini, če je on ali njegov osebni zdravnik predlagal dovolitev odhoda v tujino in mu to ni bilo odobreno, laični nadzornik pa ga ob obisku ne najde na naslovu prebivališča.

Kot v vseh primerih bo nadzornik pustil obvestilo o izvedbi nadzora, v katerem zavarovanca pozove, naj na ZZZS javi razlog za odsotnost. Laični nadzornik lahko ugotovi potrebna dejstva tudi na podlagi izjav različnih prič.

Na ZZZS so nedavno določili sedem režimov gibanja med bolniško odsotnostjo. Režimi se razlikujejo glede na območje, kjer se bolnik lahko giblje, in glede na aktivnosti, ki jih lahko izvaja. Odločanje o odhodu v tujino je po novem zgolj v pristojnosti ZZZS.